Das Österreichische Gesundheitswesen, vor allem aber die soziale Krankenversicherung leidet an einer eklatanten Unterfinanzierung. Der Abgang der Krankenversicherung betrug 2002 200 Mio. Euro und wird bis zum Jahr 2006 – ohne Gegenmaßnahmen – auf über 1 Milliarde Euro anwachsen.
Die Ursachen dafür sind einerseits eine Reihe von Maßnahmen der scheidenden Bundesregierung, die der Krankenversicherung beträchtliche Summen entzogen haben und andererseits die Beitragseinnahmenerosion aufgrund der sinkenden Lohnquote sowie die überproportional steigenden Medikamentenaufwendungen.
Die Ausgaben der WGKK für Heilmittel sind in den Jahren 1997 bis 2001 um 42 Prozent gestiegen, während die Beitragseinnahmen im selben Zeitraum lediglich um 13,5 Prozent gewachsen sind. Die gesamten Behandlungskosten eines Patienten beim niedergelassenen Allgemeinmediziner bestehen nur mehr zu rund 30 Prozent aus Arzthonoraren und bereits zu rund 70 Prozent aus Kosten für verordnete Heilmittel.
Ursache für diese Entwicklung ist einerseits das Mengenwachstum und andererseits die Tatsache von im EU-Vergleich überhöhten Spannen und Steuersätzen. Die Fabriksabgabepreise der Industrie liegen dagegen etwas unter dem europäischen Durchschnitt.
Das gute Österreichische Gesundheitswesen braucht sowohl Rationalisierungen als auch zusätzliche Mittel. Dabei sollte das Finanzierungsrisiko von Krankheit nicht unter dem irreführenden Titel der "Eigenverantwortung" privatisiert werden. Eine solidarische Finanzierung sollte gleichermaßen durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer erfolgen und auch in Zukunft sicher zu stellen, dass es zu einem Lastenausgleich zwischen Jungen und Alten, Gesunden und Kranken sowie zwischen Wohlhabenden und sozial Schwachen kommt.
Ich plädiere für eine neue Dynamik in der Gesundheitspolitik und die Beendigung des nun schon drei Jahre dauernden Stillstandes in diesem für die Menschen unseres Landes so wichtigen Bereich.

Beinahe 80% der Europäerinnen und Europäer glauben, dass es Wissenschaft und Forschung eines Tages gelingen wird, Krankheiten wie AIDS oder Krebs zu besiegen. Trotzdem stehen nach wie vor viele Menschen dem wissenschaftlichen und technischen Fortschritt grundsätzlich skeptisch oder ablehnend gegenüber. Dazu tragen Missverständnisse und fehlende Informationen über negative besetzte Themen wie „Gentechnik“ und „Klon-Schafe“ ebenso bei, wie von Medien verbreitete Sensationen, die falsche Erwartung wecken und voreilig die Erlösung der Menschheit von bestimmten Krankheiten (“Neue Impfung gegen Krebs“) versprechen. Die öffentliche Wahrnehmung des medizinischen Fortschrittes ist heute mehr als je zuvor durch die Optik von Medienberichten geprägt. Medizin und Gesundheit sind zugkräftige Themen, die höhere Auflagen und Quoten versprechen. Damit stellen Medien aber auch einen wesentlichen Faktor für die Zukunft des gesamten Gesundheitswesens dar, da sie die gesellschaftliche Wahrnehmung von „Gesundheit“ und „Krankheit“ nicht nur wiedergeben, sondern auch selbst stark beeinflussen. Medizin- und Wissenschaftsjournalismus hat deshalb in dem Spannungsfeld von Gesundheitsökonomie und Medienökonomie nicht nur zur aktuellen Information, sondern auch zur Orientierung und zum Diskurs über gesundheitspolitische Grundsatzfragen des Wünschbaren und des Leistbaren beizutragen.

M. D. u. H.,
haben Sie vielen Dank für die Einladung zu diesem Symposium, die ich sehr zu schätzen weiß. Als Statistiker und Ökonom habe ich damit schon zum wiederholten Male das Vergnügen und die Ehre, einem Expertenkreis aus dem österreichischen Gesundheitswesen einige Außenseiterthesen zum modernen Medizinbetrieb zu offerieren, die man als Insider aus Betriebsblindheit oft übersieht. Oder sollte ich vielleicht besser sagen: Mit Bedacht nicht sehen will. Denn wenn es um das Verdrängen unangenehmer Wahrheiten geht, gibt es für den neutralen Beobachter kein besseres Anschauungsfeld als das Gesundheitswesen und den modernen Medizinbetrieb.
Ich kann mich noch sehr gut erinnern an den Österreichischen Krankenhaustag 1984. Das ist bald 20 Jahre her. Ich glaube, der Kollege Kunze war damals auch bereits im Publikum. Ich war wissenschaftlicher Mitarbeiter hier in Wien am Institut für Höhere Studien in der Stumpergasse, und durfte als junger Spund, und dazu auch noch aus Deutschland, einen Vortrag halten. Ich habe mir den Text die letzte Woche nochmals angesehen, und muß sagen: es hat sich seitdem nichts geändert. Man ignoriert auch weiter selbst die klarsten Fakten, lügt sich weiter nach Kräften in die Taschen, und weigert sich bis heute, gewissen unangenehmen Wahrheiten ins Gesicht zu sehen.
Hier also meine Liste ausgewählter Lebenslügen der modernen Gesundheitspolitik:
Ich will nicht behaupten, daß irgendein Verantwortlicher im deutschen oder österreichischen Gesundheitswesen alle diese Thesen simultan vertritt. Einige davon sind allein schon logisch wenig kompatibel. Aber zu jeder dieser Thesen findet man noch immer und problemlos zahlreiche Anhänger unter den Entscheidungsträgern unseres Gesundheitswesens.
Ich will im weiteren einige dieser Aussagen etwas näher kommentieren. Fangen wir an mit der Illusion, man bräuchte nur die Preise anzuhalten, und die Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens wäre garantiert.
Diese Illusion steckt indirekt auch hinter dem Schlagwort von der sogenannten „Kostenexplosion“. Ich setzte dieses Wort mit Absicht in Anführungszeichen. Denn diese "Kostenexplosion" ist doch in Wahrheit keine Kosten-, sondern aller Korruption und Mißwirtschaft zum Trotz vor allem eine Effizienz- und Leistungsexplosion. Ausgaben sind nämlich immer das Produkt von Preis und Menge, und wenn Sie die unbestreitbare Ausgabenexplosion der letzten 50 Jahre einmal auf diese beiden Komponenten aufteilen, stellen Sie fest, daß nicht die Preise, sondern ganz klar die Mengen der Hauptmotor gewesen sind.
Die reinen Preise von Gesundheitsgütern steigen in aller Regel langsamer und nicht schneller als andere Preise; insbesondere bei Arzneimitteln sind die reinen Preise in den vergangenen Jahrzehnten fast durchweg langsamer gestiegen als der allgemeine Preisindex. Manche sind sogar gefallen. Wenn also im GW die Gesamtausgaben steigen, dann in erster Linie der Mengen, nicht der Preise wegen.
Das Prinzip ist äußerst einfach: was nicht existiert, das kostet auch nichts. Das fängt bei Antibiotika an und hört bei Kernspintomographen und Zellseparatoren auf, und das unterscheidet die Medizin z.B. von der EDV, die ja auch in den letzten Jahrzehnten einen rasanten Fortschritt zu verzeichnen hatte. Aber anders als in der Medizin hat dieser Fortschritt das Angebot nicht verteuert, sondern ganz enorm verbilligt. Der Grund ist, daß der Fortschritt in der EDV vor allem sogenannte "Ersatztechnologien" produziert, also Verfahren, womit eine gegebene Leistung wie etwa die Addition von 1 und 1 effizienter und damit auch billiger herzustellen ist.
Solche Ersatztechnologien gibt es in der Medizin zwar auch, etwa in der Arzneimitteltherapie. Ich habe mir z.B. sagen lassen, daß man heute Magengeschwüre sowohl besser als auch billiger mit Medikamenten statt wie früher mit dem Messer kuriert. Und so gibt es sicher auch noch anderswo die eine oder andere Ersatztechnologie, die eine veraltete oder teure Diagnose- oder Therapiemethode durch eine neue und bessere ersetzen. Das sind aber ganz klar Ausnahmen. In der modernen Medizin dominieren ganz eindeutig die sogenannten "Zusatztechnologien", also Verfahren, die etwas bis dato prinzipiell unmögliches auf einmal möglich machen. Zusatztechnologien wie Organverpflanzungen oder Operationen am offenen Herz erzeugen aber erst einen Bedarf, der vorher allenfalls latent vorhanden war, und die meisten medizinischen Fortschritte sind genau von diesem Typ.
Ich lese Ihnen einmal einige einschlägige Schlagzeilen aus der deutschen und österreichischen Tagespresse vor:
- neues Medikament fördert die Gedächtnisleistung
- Medikamente reinigen auch Herzschlagadern
- Fortschritte bei Hörschnecken- Implantaten
- Hörtest schon bei Ungeborenen möglich
- bald künstliches Lebersystem
- auch Teilstücke der Leber jetzt erfolgreich übertragen
- per Computersimulation zur Hüftgelenkprothese
– gezielte Laserschüsse in den Herzmuskel
- Fötus im Mutterleib am Herzen operiert
- Herzschrittmacher für Babys
- Herzschrittmacher mit 86
- Herzschrittmacher mit 96
- Herzschrittmacher mit 102
- neue Klinik für Handchirurgie
- Fuß nach Monaten wieder angenäht
- Blutwäsche auch bei Herzversagen
- Herztransplantationen zunehmend auch bei kleinen Kindern
- Vierjährige erhält fünf neue Organe
- Transplantation von Gehirnzellen
– Mit Wechselstrom gegen die Schuppenflechte
- Dünndarmtransplantat bei Zungenkrebs
- Laser gegen Karies
- Pille gegen Zahnausfall
- der schmerzlose Zahnbohrer
und so weiter und so fort. Vergleichen Sie das einmal mit der Medizin der ersten Nachkriegsjahre, und Sie sehen, wie der Horizont des Machbaren, des medizinisch sinnvoll machbaren, um das ganz klarzustellen, wie dieser Horizont sich ausgeweitet hat. Und es ist genau diese Machbarkeitsexplosion und keine Explosion der Preise, die unsere Gesundheitsausgaben so in die Höhe treibt.
Als Konsequenz dieser Machbarkeitsexplosion ist aber die moderne Medizin schon heute nicht mehr zu bezahlen.
Wäre die moderne Medizin also nicht so leistungsfähig, dann wäre sie auch nicht so teuer. Und außerdem hätten dann die Menschen auch weniger Angst davor. Denn das ist das nächste Paradox und Lebenslüge Nr. 3: Das Gesundheitswesen als medizinisch-technischer Reparaturbetrieb wird zwar immer effizienter, aber die Kunden alias Patienten werden nicht notwendig zufriedener. Heute sind doch Elektronik und Chemie, nicht Anteilnahme oder Mitgefühl, fast die wichtigsten Zutaten des Heilerfolgs. War früher Mitgefühl fast noch das einzige, was Ärzte ihren Patienten anbieten konnten, so lenkt es heute oft nur von der Arbeit ab, und das hat der priesterlichen Aura der Heilberufe alles andere als gut getan.
Das war also das zweite Paradox. Aber darüber hinaus ist die moderne Medizin auch noch in einem dritten Sinn zum Opfer ihres eigenen Erfolges geworden, und damit bin ich bei Lebenslüge Nr. 4: Auch dieses Paradox wird häufig übersehen, wahrscheinlich, weil wir es nicht sehen wollen: erstens macht die moderne Medizin das Gesundheitswesen nicht billiger, sondern teurer, zweitens macht sie die Patienten nicht zufrieden, sondern zusehends rebellisch, und drittens macht sie die Menschen im Durchschnitt nicht gesünder, sondern eher kränker, und auch das meine ich vollkommen im Ernst, wenn auch in einem ganz anderen Sinn als unsere progressive Presse gerne glaubt.
Ich meine damit vielmehr folgendes, das am besten durch ein Zitat eines alten Klinkers deutlich wird, den ich auf einer Tagung einmal habe sagen hören: „Früher hatten wir es einfach. Da war der Patient nach einer Woche entweder gesund oder tot.“
Das ist heute anders. Heute ist der typische Patient nach einer Woche weder gesund noch tot. Heute hält die Medizin im Gegensatz zu früher ein großes Arsenal von Abwehrwaffen vor, aber dies sind zu einem großen Teil, wie die Amerikaner sagen, nur "halfway-technologies": Sie halten uns zwar am Leben, aber machen uns nicht komplett gesund. Das ist zwar kein hundertprozentiger, aber trotzdem ein Erfolg, um das ganz klarzustellen, aber trotzdem haben wir damit das nächste Paradox. Denn ohne die moderne Medizin wären viele hier im Saal schon lange tot, aber die Überlebenden dafür im Durchschnitt - ich betone: im Durchschnitt - eher gesünder als sie es heute sind.
Lassen Sie mich diesen zentralen Punkt an einem Beispiel verdeutlichen: Angenommen, jeder hier im Publikum, der weniger als einen bestimmten Geldbetrag mit sich führt, sagen wir einmal weniger als 500 Euro, muß diesen schönen Saal verlassen. Wieviel Geld haben dann die anderen, die hier drinnen bleiben, im Durchschnitt in der Tasche?
Nun, in jedem Fall doch mehr als 500 Euro! Das muß per Konstruktion so sein, den alle, die weniger haben, sind ja nicht mehr hier.
Jetzt senken wir diese kritische Grenze von 500 auf 50 Euro. Das hat zwei Konsequenzen: Erstens bleiben mehr Menschen hier im Saal, und zweitens haben diese im Durchschnitt weniger Geld dabei. Das Vermögen der Stammbesatzung bleibt zwar gleich, aber der Durchschnitt sinkt, weil jetzt viele Personen neu dazukommen, die vorher nicht dabei gewesen sind.
Dieses Spiel können Sie beliebig weitertreiben: bei einer Grenze von 5 Euro bleiben noch mehr Menschen hier im Saal, die aber im Durchschnitt nochmals ärmer sind, und genau diesen Effekt hat grob gesprochen, wenn Sie Geld mit Gesundheit vertauschen, auch die moderne Medizin: Sie gibt vielen, die ohne sie den Saal hätten verlassen müssen, quasi eine Aufenthaltsverlängerung.
Diese massenhaften Aufenthaltsverlängerungen, die ich übrigens durchaus nicht negativ bewerte, allein schon deshalb, weil ich selbst einmal davon zu profitieren hoffe, diese massenhaften Aufenthaltsverlängerungen haben aber den Effekt, daß wir immer mehr zu einem Volk von Kranken werden.
Nehmen Sie Nierenversagen. Wie Sie wissen, haben wir in Deutschland und Österreich mit die höchsten Raten an Nierenkranken in der ganzen Welt, aber doch nicht, weil unsere Medizin so schlecht ist, sondern weil sie so gut ist. Hätten wir nicht die weltweit vorbildlichen Möglichkeiten der künstlichen Blutwäsche für alle, die sie brauchen, gäbe es heute bei uns sehr viele Nierenkranke weniger. In England z.B. gibt es kaum 100 Nierenkranke pro eine Million Einwohner, verglichen mit mehr als 300 in der Bundesrepublik, aber nicht, weil in England diese Krankheit seltener auftritt, sondern weil dort kaum ein Nierenkranker seinen 60ten Geburtstag überlebt.
Oder nehmen Sie Alzheimer:
Oder nehmen Sie den Diabetes. Heute gibt es rund 5 Millionen Zuckerkranke in der Bundesrepublik, mehr als 20mal soviel wie zu Zeiten Röntgens oder Kochs. Das liegt aber nicht an der Unfähigkeit der Medizin, sondern daran, daß vor 70 Jahren das Insulin erfunden wurde. Auch hier das gleiche Resultat - und ich bitte Sie inständig, dies genauso zu interpretieren wie es gemeint ist, nämlich als reine und völlig wertneutrale Feststellung einer Tatsache: Ohne medizinischen Fortschritt wäre der Durchschnitt der Überlebenden heute gesünder.
Der Punkt ist einfach der, und dabei zitiere ich fast wörtlich den Ex-Präsidenten unserer Bundesärztekammer, daß es, je besser die Medizin ist, umso mehr Kranke geben wird.
Der moderne Arzt ist also weniger ein weißer Engel, der uns die Tür zum ewigen Leben aufschließt, als vielmehr ein neuer Sysiphus, dessen Mühen und Sorgen mit jedem Erfolg nur immer größer werden. Es ist daher auch eine absolute Illusion zu glauben, daß ein medizinisch effizienteres Gesundheitswesen uns als Kollektiv gesünder macht. Der einzelne Patient ja, aber der Durchschnitt der Überlebenden nein. Die große Gleichung "mehr Geld = mehr Gesundheit" ist ganz eindeutig falsch. Genauso könnten Sie versuchen, einen Brand zu löschen, indem Sie Benzin hineinschütten. Je mehr die Medizin sich anstrengt, desto kränker werden wir, die moderne Medizin sitzt ein für allemal in einer großen Fortschrittsfalle fest.
Bevor ich als nächstes und letztes über Möglichkeiten spreche, diesem Dilemma auf humane Weise zu begegnen, möchte ich aber noch vor einem Irrweg warnen, den viele, wie etwa der Sachverständigenrat in seinem jüngsten Jahresgutachten, für einen Ausweg aus dieser Falle halten, der aber die moderne Kluft zwischen Verheißung und Erfüllung im Gesundheitswesen leider auch nicht überbrückt. Dieser Irrweg, zumindest was Kostendämpfung betrifft, und damit bin ich bei Lebenslüge Nr. 5, heißt "Prävention statt Therapie".
Der Grund für meine Skepsis ist ebenso trivial wie unangenehm. In einem englischen Andenkenladen habe ich dazu einmal einen Aufkleber mit folgendem Spruch gesehen: "If you give up drinking, smoking and sex, you don't live longer. It just seems like it."
Das ist natürlich falsch, denn Nichtraucher leben nicht nur subjektiv, sondern auch objektiv länger als andere, enthält aber trotzdem einen wahren Kern. Auch Nichtraucher müssen sterben, genau wie Müsli-Freunde oder Anti-Alkoholiker, und eine per Prävention verhinderte Krankheit macht uns leider nicht unsterblich, wie viele Präventionsverliebte offenbar zu glauben scheinen, sondern in erster Linie doch nur Platz für eine andere.
Die letztendliche Sterblichkeitsrate bleibt immer 100 Prozent, da kann die Medizin machen was sie will. Vielleicht erinnert sich noch der eine oder andere hier im Saal an eine großangelegte Präventionskampagne in den nordbadischen Städten Wiesloch und Eberbach, die anfangs der 80er Jahre in der deutschen Presse für einige Furore sorgte:
Nun, ich war 10 Jahre später in Wiesloch zu Besuch, und habe die folgende Seite aus der dortigen Lokalzeitung für Sie mitgebracht:
Wie Sie sehen, die Leute in Wiesloch sterben immer noch, und sterben sie nicht an Krebs A, dann an Krebs B, und sterben sie nicht an Krebs, dann an Alzheimer und Herzinfarkt, und damit bin ich auch schon bei den Kosten angelangt. Ob nämlich die erfolgreiche Prävention einer bestimmten Krankheit das Gesundheitsbudget als ganzes entlastet oder nicht, hängt offenbar entscheidend davon ab, was billiger ist: die verhinderte Krankheit oder die, die man stattdessen kriegt. Das kann man nicht am grünen Tisch entscheiden, aber ich kenne hier einige sehr seriöse Modellrechnungen, die bezüglich des rein ökonomischen Nutzen von noch mehr Prävention zu eher skeptischen Ergebnissen kommen.
Damit sind wir bei den Konsequenzen, und Lebenslüge Nr. 6: Es ist eine Illusion, daß wir durch Rationalisieren das Rationieren im GW langfristig verhindern können. Dazu eine ganz wichtige Klarstellung vorweg: Nämlich die, daß ich hier keine Werturteile fälle, sondern zunächst einmal nur Fakten konstatiere. Ich sage nicht: die Medizin soll rationiert werden, sondern: die Medizin wird rationiert werden, und das ist ein großer Unterschied. Das eine ist ein Wunsch oder ein Werturteil, das andere eine völlig wertneutrale Feststellung einer Tatsache, für die ich als Referent genausowenig etwas kann wie etwa ein Klimaforscher für das Ozonloch etwas kann. Und genauso wenig wie Sie einen Klimaforscher beschimpfen, der sagt: über der Antarktis gibt es ein Ozonloch, genauso wenig dürfen sie einen Statistiker beschimpfen, der sagt: in der modernen Medizin gibt es ein Bedarfsloch, einen Überhang des theoretisch machbaren über das praktisch finanzierbare, denn in beiden Fällen wird völlig wertneutral allein ein Faktum konstatiert. Wenn wir nicht so leben wollen wie die Bettler hier vor den Klinikpalästen, müssen wir so oder so das Bedarfsdeckungsprinzip im Gesundheitswesen.
Die Frage ist nur, wie. Hier gibt es leider kein Patentrezept. Ein großer Schritt in die richtige Richtung wäre ganz sicher ein größeres Vertrauen in die Marktwirtschaft. Z.B. kann ich es überhaupt nicht nachvollziehen, warum Menschen, die mehrere 10.00 Euro für ein neues Auto oder tausend von Euro für teure Urlaubsreisen ausgeben, nicht auch ein paar Tausend Euro für neue Zähne ausgeben sollten. Auch Gesundheitsgüter wie Kuren oder sonstige Befindlichkeitsverbesserungen, die auch einen hohen Konsumgutanteil haben, könnte man getrost und ohne inhuman zu werden dem freien Spiel von Angebot und Nachfrage überlassen.
Leider ist aber das Wundermittel Marktwirtschaft nicht flächendeckend einzusetzen. Und damit bin ich bei einer Lebenslüge, der vor allem meine liberalen Gesinnungsfreunde unterliegen. Steht nämlich der Sensenmann schon vor der Tür, d.h. geht es um Leben oder Tod, ist Rationierung durch den Markt, wie elegant und effizient auch immer, auch mit dem Weltbild eines extremen Wirtschaftsliberalen nicht mehr unter einen Hut zu bringen.
Die Frage ist daher, wenn nicht Rationierung durch den Markt, wie dann?
Dabei wären unter anderem die folgenden Prinzipien denkbar (von denen mir, um das gleich zu Anfang klarzustellen, eines so suspekt ist wie das andere): Erstens: Wir verteilen wie auf der Titanic die Rettungsboote nur noch an die erste Klasse. In den USA z.B. haben Sie ohne dickes Bankkonto kaum eine Chance auf ein neues Herz. Außerdem sind überproportional viele Herz-Patienten männlich oder weiß, oder aus Saudi-Arabien. Mit anderen Worten, die großen Geldverdiener haben erstes Zugriffsrecht. Zweitens: Der "soziale Wert" bestimmt, wer leben darf und wer sterben muß. Das ist die Situation aus den Kindertagen der künstlichen Blutwäsche, als es noch nicht genug Dialysegeräte für alle Nierenkranken gab. Ein arbeitsloser Junggeselle zieht dann gegen einen seriösen Familienvater mit acht Kindern klar den kürzeren. Drittens: Keine Herzverpflanzungen oder andere teure Therapien für Patienten ab einem bestimmten Lebensalter, wie heute schon in durchaus zivilisierten Ländern wie Großbritannien oder Schweden standardmäßig praktiziert. Wenn Sie etwa in England als über 65jähriger ein Nierenleiden entwickeln, machen Sie besser gleich Ihr Testament.
Ich glaube, hier sind wir uns wieder alle einig: solche Methoden wollen wir in doch lieber nicht. Und wir brauchen sie auch nicht.
Das Stichwort heißt dabei "Statistische versus individuelle Menschenleben". Lassen Sie mich an einem Beispiel verdeutlichen, was ich damit meine. Angenommen, ein Schiff ist in Seenot (Oder hier in Österreich sollte ich besser sagen: ein Alpinist ist in Bergnot). Keine Frage, daß zur Rettung der bedrohten Menschen alles Menschenmögliche zu unternehmen ist. Bei einem individuellen, konkreten Menschenleben haben Kosten-Nutzen-Analysen keinen Platz. Ein konkretes Menschenleben ist kein ökonomisches Gut und hat daher auch keinen Preis. Punkt. Hier gibt es überhaupt nichts rumzudeuteln.
Heißt das aber, frage ich Sie jetzt, daß wir in jedem Nordseehafen zehn Seenotrettungskreuzer, oder auf jeder österreichen Berghütte einen Rettungshubschrauber stationieren müssen?
Ich glaube nein, und dieses Prinzip gilt auch im Gesundheitswesen. Auch hier sind zur Rettung konkreter Menschen keine Kosten und Mühen zu scheuen, Kostendämpfung hin oder her. Das heißt aber nicht, daß wir nicht vor Eintreten des Eventualfalls ich betone: vor Eintreten des Eventualfalls die Kapazitäten beschränken dürften, denn das trifft keine konkreten Patienten, sondern nur die Wahrscheinlichkeit eines frühzeitigen Todesfalls nähme für alle Bundesbürger zu, und das ist ein ganz großer und zentraler Unterschied.
Im amerikanischen New York z.B. hat man in den 80er Jahren eine geplante Spezialklinik für Brandverletzungen mit der Begründung abgelehnt, für die dadurch pro Jahr geretteten 12 Menschenleben wäre das Projekt zu teuer. Jetzt frage ich sie: ist der damalige Oberbürgermeister Edmund Koch ein Massenmörder?
Ich glaube nein, denn durch die eingesparte Brandklinik in New York wurden doch nicht 12 Bürger jährlich zum Tode durch Verbrennen verurteilt, auch wenn die Heilberufe das gerne so darstellen, sondern allein die Wahrscheinlichkeit, durch Brandverletzungen zu sterben, hat für jeden New Yorker um einen zehntausendstel Prozentpunkt zugenommen, und das ist ein großer Unterschied.
So also könnte eine humane Rationierung im Gesundheitswesen idealerweise aussehen: weg von der Mikroebene, weg von der Front, wenn Sie so wollen, hin auf eine möglichst hohe, abstrakte Ebene, wo es nur um Wahrscheinlichkeiten und nicht um individuelle Menschenleben geht.
Der Punkt ist aber, und damit komme ich zum Schluß: Wie auch immer wir die knappen Gesundheitsgüter aber auch verteilen, ob per Versteigerung an den Meistbietenden, ob über Warteschlangen, staatliche Zuteilung oder, wie ich hier vorgeschlagen habe, durch Sparen auf der Planungsebene, daß rationiert werden muß steht fest. Wir haben überhaupt nicht mehr die Wahl. Durch die enormen Erfolge der Vergangenheit hat die moderne Medizin sich selbst und die Gesellschaft als ganzes in eine regelrecht tragische Situation geführt, in der es wie in einer griechischen Tragödie nur sehr schwer einen ehrenvollen Ausweg gibt.
Diese Diagnose ist nicht neu, sie ist genau 205 Jahre alt. Lassen Sie mich schließen mit einem Satz von Goethe, den dieser schon 1798 aus Italien an Frau von Stein geschrieben hat:
"Ich halte es für wahr, daß die Humanität endlich siegen wird, nur fürchte ich, daß die Welt ein großes Hospital und einer des anderen humaner Krankenwärter werden wird."
Das ist die Situation, wie ich sie sehe: Die Welt wird immer mehr zu einem großen Hospital, einer wird des anderen humaner Krankenwärter werden, machen wir das Beste draus.

Ich betrachtet die Debatte um die Zukunft unseres Gesundheitssystems aus der Sicht eines Kulturoptimisten, und nicht aus der Perspektive eines Kulturpessimisten. Unser Gesundheitswesen ist gut. Die steigende Lebenserwartung ist ein großer Erfolg unseres Gesundheitswesens und der modernen Medizin. Dass all das auch die bekannten Probleme der Kostensteigerung mit sich bringt, spricht in keiner weise gegen unser Gesundheitssystem, sondern ist eine Selbstverständlichkeit.

Das Phänomen Gesundheit für alle beruht auf einem moralischen Konzept. Der Anspruch, auch weiterhin möglichst viele Menschen möglichst weitgehend in den Genuss der diagnostischen und therapeutischen Leistungen der modernen Medizin kommen zu lassen, macht deshalb wirtschaftliche Handeln im Gesundheitswesen zu einer ethischen Notwendigkeit. Die pharmazeutische Industrie, dieser wichtige Player in unserem Gesundheitswesen, hat durch Forschung und Entwicklung immer bessere, immer innovativere und immer wirksamere Medikamente ermöglicht. Sie hat damit entscheidend zu therapeutischen Fortschritten, zu mehr Lebensqualität und zu höherer Lebenserwartung beigetragen. Es ist nicht nur eine medizinische, sondern auch eine ethische Notwendigkeit, dass alle Menschen, die Medikamente benötigen, diese auch weiterhin bekommen.

Forschung und die ökonomische Kraft haben in den letzten Jahrzehnten die Fortschritte der modernen Medizin ermöglicht. Verbreiteten Vorurteilen zum Trotz besteht kein wirkliches Finanzierungsproblem, sondern es geht um die Verteilung der Mittel in einer Gesellschaft. Es ist zu erwarten, dass sich in Zukunft neue organisatorische Modelle im Gesundheitswesen ergeben werden.

Unter dem Gesichtspunkt der Prävention ist es wesentlich, dass das Wissen der modernen Medizin mit der Bevölkerung geteilt werden muss. Dieses Wissen ist eine wichtige Voraussetzung für gesundheitsorientiertes Verhalten, und dessen Bedeutung wird in Zeiten knapper werdender Mittel auf dem Gesundheitssektor weiter zunehmen.

In Österreich war die Gesundheit der Menschen war noch nie so gut wie heute – dieser Satz gilt natürlich nur für ein Land wie Österreich. Auch das Gesundheitswesen war in vergleichbaren Ländern noch nie besser, ist aber natürlich noch weiter optimierbar. Als einzige wirkliche Gefahr sehe ich einen massiven Bioterror-Anschlag, oder, noch gefährlicher, eine Influenza-Pandemie.

Solidarität sollte weiter der Maßstab unserer Gesundheitspolitik sein, und ein so reiches Land wie Österreich kann – und sollte – sich diesen „Luxus“ auch leisten.

· Einer der Vortragenden, Prof. Krämer, hat sich mit den „Lebenslügen der modernen Gesundheitspolitik“ beschäftigt. Tatsächlich sind gesundheitspolitische Debatten wie kaum ein anderes Fachgebiet von besonders hartnäckigen Irrtümern und Vorurteilen geprägt. Und einige davon möchte ich jetzt aufgreifen.

· Medikamente und Kostenexplosion. Nicht erst jetzt ist es immer wieder die Pharmaindustrie, die zum Hauptverursacher der Finanzierungsprobleme des öffentlichen Gesundheitssystems ernannt wird. Zu unrecht: 87 Prozent der Gesamt-Gesundheitsausgaben werden durch andere Segmente als die Arzneimittel verursacht. Das bedeutet, dass kostendämpfende Maßnahmen nur dann wirklich effektiv werden, wenn sie auch bei diesen anderen Segmenten ansetzen. Dazu kommt, dass wir es im Gesundheitssystem ganz sicher nicht mit einer Kostenexplosion, sondern mit einer Leistungsexplosion zu tun haben: Denn nicht zuletzt aufgrund der Forschungsbemühungen der pharmazeutischen Industrie können heute viel mehr Therapien angeboten werden.

· Medikamentenpreise in Österreich. Ein zweiter populärer Irrtum: Medikamente seien in Österreich besonders teuer. Dazu zwei Bemerkungen. Erstens – die Herstellerpreise für Arzneimittel liegen in Österreich deutlich unter dem EU-Durchschnitt. Und zweitens – abgesehen von dieser österreichischen Besonderheit: Moderne Arzneimittel müssen eben ihren Wert haben. Denn schließlich dauert die Entwicklung eines neuen Arzneimittels von der Entdeckung eines Moleküls bis hin zur Marktzulassung im Durchschnitt zehn bis zwölf Jahre und kostet rund eine Milliarde Euro. Außerdem rechnet sich nur jedes dritte Medikament für den Hersteller. Die nötige Liquidität ist also Voraussetzung für die Entwicklung zukünftiger Medikamente. In diesem Zusammenhang muss einmal mehr betont werden, dass es, nachdem sich viele Staaten aus ihrer Verantwortung für Forschung und Entwicklung immer mehr zurückziehen, keine Alternative zu den Beiträgen der pharmazeutischen Industrie gibt. Mit den staatlichen Mitteln, den EU-Beiträgen, und den Mitteln von Stiftungen und privaten Sponsoren alleine kann heute wissenschaftliche Forschung nicht mehr durchgeführt werden. Und immerhin fließen rund 15 Prozent des Jahresumsatzes der forschenden pharmazeutischen Industrie in die Erforschung neuer Medikamente. Zum Vergleich: In der Telekom-Branche gehen nur drei bis fünf Prozent in F&E.

· Mehr Medizin bei gleichen Ausgaben? Und nun zu einem anderen Irrtum, der oft die gesundheitspolitische Debatte prägt: Man müsse nur effizient sein und sparen, dann könne bei gleichbleibenden Mitteln eine hochwertige Versorgung für alle sichergestellt werden. Wir müssen uns allerdings im klaren sein, dass auch dann, wenn alle Ressourcen vernünftig ausgeschöpft werden und das Gesundheitssystem bestmöglich organisiert ist, durch eine immer älter werdende Bevölkerung und ein immer besseres Angebot die Ausgaben für Gesundheit in Zukunft steigen werden. Denn erstens benötigen ältere Menschen überproportional viele medizinische Leistungen. Zweitens werden immer mehr alte Arzneimittel und ältere Therapien ganz generell durch neuere, wirksamere, sicherere und schonendere ersetzt – auch das verursacht Ausgaben.  Und drittens entwickeln wir – zum Glück – immer mehr Therapien zur Behandlung von Krankheiten, die wir bisher gar nicht behandeln konnten. Das alles macht klar, dass die Gesundheitsversorgung von Morgen nicht mit den Mitteln von Gestern zu gewährleisten ist.

· Aktuelle Debatte Generika: Und noch zu einem vierten Irrtum, nämlich jenem, dass Generika, also preiswerte Nachbildungen von Medikamenten mit abgelaufenem Patentschutz, ein Allheilmittel seien, um zu sparen. Diese Politik wurde sogar in der Regierungserklärung der letzten Bundesregierung als Ziel festgeschrieben und zuletzt gingen wieder einige einschlägige Meldungen durch die Medien. Vordergründig klingen die Argumente pro Generika bestechend, doch hält dieser Ansatz einer gesamtheitlichen Berechnung von Gesundheitskosten nur bedingt stand und bedarf einer sehr differenzierten Betrachtung.
· Natürlich ist unbestritten, dass ein reflektierter Einsatz von Generika eine kostendämpfende Wirkung haben kann. Doch internationale Untersuchungen, dass das jeweilige Arzneimittel-Preisniveau wenig Einfluss auf die Pro-Kopf-Ausgaben für Medikamente hat. Dass Niedrigpreisländer meistens einen höheren Arzneimittelverbrauch aufweisen, zeigt sich besonders deutlich am Beispiel Frankreich. Dieses Land hat zwar europaweit die niedrigsten Arzneimittelpreise, weist jedoch mit 314 Euro die absolut höchsten Jahresausgaben pro Kopf auf. Vor überhöhten Erwartungen an einen weitestreichenden Einsatz von Generika muss also – unter Kostengesichtspunkten – gewarnt werden.
· Generika können allerdings eine wichtige Ergänzung im Rahmen der effizienten Finanzierung des Gesundheitswesens sein und zu einer gewissen Kostensenkung beitragen. Allerdings können sie Originalmedikamente niemals vollständig ersetzen. Denn würden nur noch Generika verschrieben, könnte es sich kein pharmazeutisches Unternehmen mehr leisten, in die Forschung und Entwicklung neuer Medikamente zu investieren – die Arzneimittelforschung würde schlicht stagnieren. Zahlreiche weit verbreitete Erkrankungen, akute ebenso wie chronische, würden dann mit dem derzeit aktuellen therapeutischen Standard weiterbehandelt werden.

Dank an das Österreichische Colleg für die sehr fruchtbare Zusammenarbeit zwischen der forschenden pharmazeutischen Industrie und dem Forum Alpbach. Dank auch an den ORF/Ö1 für die Medienpartnerschaft. Beide waren sofort interessiert, als wir ihnen eine Zusammenarbeit zu diesem Symposium vorgeschlagen haben. Es ist ein wichtiges Zukunftsthema. Und das Thema hat zusätzlich an Aktualität gewonnen, wenn wir die tagespolitische Debatte der vergangenen Wochen betrachten, in der viele Konzepte – von Selbstbehalt bis hin zu Spitalsschließungen – thematisiert wurden.

· Das „Forum der forschenden pharmazeutischen Industrie“ in Österreich – kurz FOPI und Initiator dieser Veranstaltung - ist die Interessensvertretung von forschungsorientierten pharmazeutischen Unternehmen, die in diesem Land aktiv sind. Als Partner für alle Akteure im österreichischen Gesundheitswesen engagieren wir uns besonders für ein forschungsfreundliches Klima in Österreich, sowie für Rahmenbedingungen, die allen Patientinnen und Patienten den bestmöglichen Zugang zu therapeutischen Innovationen sichern.  Die Unternehmen der forschenden pharmazeutischen Industrie repräsentieren mehr als 50 Prozent des österreichischen Pharmamarktes und investieren allein in Österreich jedes Jahr rund 160 Millionen Euro in Forschung und Entwicklung. Naturgemäß spielen solche Unternehmen, die sich in aller erster Linie der Innovation auf dem Arzneimittelsektor, also einer ständigen Weiterentwicklung der medikamentösen Therapie, verschrieben haben, auf dem Gesundheitssektor eine andere Rolle als etwa Unternehmen, die sich auf die Produktion von Generika oder Homöopathika spezialisiert haben.

· Unser Forum hat es sich zum Ziel gesetzt, mit allen Akteuren und Partnern im österreichischen Gesundheitssystem in einen Dialog zu treten. Damit soll gemeinsam den Patientinnen und Patienten eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung garantiert werden. Die grenzüberschreitende Vernetzung des Forums stellt außerdem sicher, dass auch qualifizierte internationale Erfahrungen in die österreichische Debatte zur Reform und Zukunft des Gesundheitswesens eingebracht und evaluiert werden. Genau das ist eines der Ziele der heutigen Veranstaltung.

· Der Patient im Mittelpunkt. Es geht einerseits darum, durch den enorm kostspieligen Einsatz von Forschungsmitteln die Entwicklung innovativer, hochpotenter und immer mehr maßgeschneidert wirksamer Medikamente zu ermöglichen. Andererseits aber muss auch sichergestellt werden, dass all jene Patientinnen und Patienten, die von solchen Medikamenten profitieren können, auch in den Genuss solcher Therapien gelangen. Denn ist dies nicht sichergestellt, steuern wir auf eine Zwei-Klassen-Medizin zu. Davor warnen wir.

· Ich verrate kein Geheimnis, wenn ich feststelle, dass allerdings gerade in Österreich die Diskussion um die Sanierung der Krankenkassen und die Reform unseres Gesundheitssystems zum Teil sehr einseitig auf eine Reduktion der Medikamentenausgaben fokussiert wird. Dabei zeigt die Statistik, dass dieser Denkansatz sachlich ungerechtfertig ist – und dass sich bei Medikamenten nur sehr bedingt sparen lässt. Denn Österreich liegt mit einem Anteil von nur etwa 13 Prozent der Gesamtgesundheitsausgaben für Medikamente unter dem europäischen Durchschnitt. Der Löwenanteil der Gesundheitsausgaben liegt also in anderen Sektoren.

· Innovative Medikamente retten Leben und sparen Geld. Ob und in welchem Umfang bei den Gesundheitsausgaben überhaupt gespart werden soll, das muss die Politik entscheiden. Unser Beitrag ist, bei einem intelligenten Sparen mitzuhelfen, das den optimalen Nutzen für Patientinnen und Patienten sicherstellt. Und dass innovative Medikamente insgesamt zur Kostendämpfung wirksam beitragen können, das wurde bereits in zahlreichen gesundheitlichen Gesamtrechnungen zweifelsfrei belegt, zum Bespiel in den Bereichen Depression, Migräne, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, Zuckerkrankheit und viele andere mehr. Wirkt ein innovatives Medikament effizienter als ein älteres Arzneimittel, so führt dies zu einer schnelleren Genesung oder Stabilisierung des Patienten. Operationen und Spitalsaufenthalte können verkürzt oder ganz vermieden werden, Krankenstände reduzieren sich.

· Ganzheitliche Betrachtung. Diese Beispiele zeigen aber auch eines sehr gut: Damit das Gesundheitssystem möglichst gut und vor allem auch möglichst ausgabeneffektiv funktionieren kann, brauchen wir eine ganzheitliche Betrachtung aller Bereiche des Gesundheitswesens – denn die zersplitterten Kompetenzen und Zahlungsverantwortungen sind ein großes Problem. Das Strukturdefizit etwa, dass Krankenhäuser aus anderen Töpfen finanziert werden als beispielsweise die Behandlung beim niedergelassenen Arzt, trägt zu einer wenig realistischen Einschätzung des Gesamt-Ausgabengefüges bei.

· Ich freue mich schon sehr auf die nachfolgenden Diskussionen zu diesem und anderen Themen. Vielleicht gelingt es uns mit unseren Beratungen ja, Bausteine für den so notwendigen politischen und gesellschaftlichen Konsens über die grundlegenden Prinzipien der Gesundheitsversorgung zu liefern.
 

Die zukünftige Entwicklung unserer Gesundheitssysteme darf die europäische Perspektive nicht ignorieren. Obwohl die EU nicht das Mandat hat, die nationalen Gesundheitssysteme zu beeinflussen, sind die europäischen Wirtschaftsprinzipien (die vier Freiheiten) ein wichtiger Einflussfaktor bei der Weiterentwicklung der Systeme. Zudem zeichnen sich in allen Systemen Reformtendenzen ab, die wesentliche Aspekte miteinander teilen. Diese Entwicklungen im Spannungsfeld der europäischen Einigung werden skizziert.

Die Frage nach der Gestaltung zukünftiger Gesundheitssysteme impliziert Reformen der Einnahmen- wie auch der Ausgabenseite. Die Finanzierung von Gesundheitsleistungen wird hier nur gestreift, detailliert soll die Gestaltung der Leistungserbringung diskutiert werden. Es ist zu vermuten, dass zukünftige Systeme sehr viel expliziter als Heute Leistungsdefinitionen vornehmen werden, unter Einschluss der Dimensionen Effektivität, Effizienz, Qualität und Angemessenheit.

Es gibt viele Beobachtungen von Geschlechtsunterschieden in der Medizin, die viellerlei Fragen aufwerfen. Um diese Beobachtungen auch für die Verbesserung von Behandlung und Präventionsmaßnahmen zu nützen, müssen diese Fragestellungen wissenschaftlich systematisch aufgearbeitet werden.

2001 hat das Institute of Medicine einen Bericht mit dem Titel „Exploring the biological contributions: Does Sex matter ?“ publiziert. Er definiert drei thematische Botschaften:

1. „Sex matters“: In der biomedizinischen Forschung und Gesundheits-bezogenen Forschung soll Studiendesign und Datenanalyse auf das Geschlecht eingehen.
2. Die geschlechtsspezifische Forschung entwickelt sich zur etablierten Wissenschaft.
3. Es gibt nach wie vor Barrieren, die eine geschlechtsspezifische Forschung in bezug auf Gesundheit und Krankheit verhindern. Sie müssen überwunden und eine geschlechtsspezifische Forschung gefördert werden.

Auch die Weltgesundheitsorganisation hat sich vor wenigen Jahren der Gender-Thematik gewidmet und hat 1996 eine „Gender Working Group“ ins Leben gerufen.
Einige zentrale Unterschiede:

· Unterschiedliche Lebenserwartung von Männern und Frauen

· Unterschiedliches Gesundheitsbewusstsein

· Sozioökonomische Unterschiede

Unterschiede zwischen Männern und Frauen in der Prävalenz und der Schwere von Erkrankungen und Beschwerdebildern zeigen eine breite Palette und stellen eine Herausforderung dar. Es gibt zwei wichtige Fragen für die Forschung.

1. Wie können Informationen über Geschlechtsunterschiede bereits heute Eingang in präventive, diagnostische und therapeutische Methoden in der klinischen Praxis finden?

2. Wie kann die Entwicklung von Strategien neue zukünftige Erkenntnisse über biologische Geschlechtsunterschiede, aber auch Ähnlichkeiten effektiv im medizinischen System nützen?

Das Sex- und Gender Konzept wird in Zukunft für die tägliche Praxis immer mehr Relevanz bekommen. Es häufen sich die Ergebnisse zu Unterschieden zwischen Männern und Frauen im therapeutischen und präventiven Bereich. Wie man Erkenntnisse und Erfahrungen auch effizient in die tägliche Praxis umsetzen kann, könnte mittels eines Gender - Praxis-Leitfadens vereinfacht werden.

Wesentliche Fragestellungen zu Gender Medicine und Gesundheitswesen:

· Bei welchen Erkrankungen und Therapien gibt es wissenschaftlich belegte Unterschiede Männer/Frauen?

· Wo gibt es zwar keine evidence, jedoch klinische Beobachtung und Erfahrung?

· Was ist die tatsächliche Praxisrelevanz aus beiden?

· Was sind sich daraus ableitende Praxishinweise?

· Wo ist in den einzelnen Fächern mehr oder überhaupt gender-spezifische Forschung für die Zukunft wichtig, im Hinblick auf Verbesserung und Optimierung von Prävention, Diagnostik, Früherkennung und Therapie?

Zwei Gesichtspunkte:

1. Die alternde Gesellschaft als bestimmende Qualität unserer Zukunft

Das Bild Europas im 21. Jahrhundert wird von den älteren Menschen bestimmt. Mehr als die Hälfte aller Wähler sind bald älter als 50 Jahre alt. In weniger als drei Jahrzehnten wird jeder vierte Wiener älter als 60 Jahre alt sein, und die Lebenserwartung wird weiter steigen.

Es kommt eine dramatische Belastung der Wirtschaft (Erwerbstätige/Ältere
Mitbürger), der öffentlichen Haushalte (Pensionen/Gesundheitskosten/Pflegkosten), des Gesundheitswesens (Schwerpunkt chronische Krankheiten und Alterskrankheiten)des Arbeitsmarktes (alternde Belegschaften, Grenzen des Pensionsantrittes) und der Gesellschaftlichen Werthaltungen (Solidarität oder Diskriminierung) auf uns zu.

Die Antwort auf diese Herausforderungen muss auf allen Ebenen erfolgen, der Umgang mit der "ergrauten Gesellschaft" muss eine politische Top – Priorität werden.

2. Der Wandel des Patienten vom Entmündigten zum Co-Produzenten

Patienten werden stärker in allen Bereichen des Gesundheitswesen Rechte einfordern. Das wir weit über Informationspflicht und Aufklärung, Selbsthilfebewegung und Patientenanwaltschaft hinausgehen.

Umgekehrt braucht das Gesundheitswesen – insbesondere bei chronischen Krankheiten - den Patienten als Partner im Prozess des lebenslangen Umganges mit Beschwerden und Krankheitsepisoden.

Eine radikal neue Sicht auf die Zusammenarbeit zischen Institutionen, Profis im Gesundheitswesen und Patienten, eine neue "Koalition zur Produktion von Gesundheit" sollte eine treibende Kraft im Gesundheitswesen der Zukunft werden.